上期文章中已对强脉冲光治疗血管性皮肤疾病的临床应用进行了总结（详见：光疗奇迹蛋 | 强脉冲光治疗仪临床应用（一）点击蓝字阅读←）。本文将针对强脉冲光的另一个临床应用——色素性皮肤病的治疗，进行临床应用方案的探讨。

一、强脉冲光治疗皮肤浅表色素性病变
Toyonobu Yamashita等人[1]使用强脉冲光治疗面部晒斑，并通过反射式共聚焦显微镜（RCM）和光学相干断层扫描（OCT）对强脉冲光去除皮肤色素的机制进行了深入的观察和研究。
该研究选择了3例面部晒斑受试者，使用强脉冲光进行治疗，参数设置为560nm滤光片，双子脉冲，子脉冲宽度为2.8ms和5ms，子脉冲间隔20ms，能量密度23-26J/cm²。一共接受了3次治疗，间隔3周。
强脉冲光治疗后，受试者皮肤表面出现了小块的结痂色素沉着区域，研究者将这种黑素体积聚定义为表皮的微痂(intraepidermal microcrust，IEMC），IEMC的形态变化如下图所示，治疗后第1天，表皮中出现了星云状聚集的黑色素，到第3天逐渐形成更密集的凝固性IEMC。这种IEMC在5-7天内逐渐从皮肤上脱落，在邻近的无色素皮肤上未观察到IEMC的形成。

【第一次强脉冲光照射后IEMC的形态变化。治疗后第1天，IEMC表现为高色素区域，到第3天逐渐变小，直至从皮肤表面脱落。】
在第二和第三次治疗后，几乎所有受试者的IEMC现象都很轻微。治疗后，所有受试者均观察到色素沉着减少的趋势。然而，每个受试者的色素去除量不同，这似乎取决于皮肤色素沉着的程度。对皮肤颜色的观察显示，在第一次强脉冲光照射后出现短暂的轻度炎症。炎症变化在几天后消失，没有导致炎症后色素沉着过度。

【强脉冲光治疗引起色素性病变外观的变化】
治疗前的RCM成像清楚地显示了色素沉着区域存在黑色素帽的增强图像，其中聚集了许多黑素体（亮白色斑点）。与周围正常区域相比，有色区域黑素体的反射信号明显更高（图3a与b）。强脉冲光照射后，RCM图像中黑素体的分布发生了巨大变化。治疗后18小时，镜下可以看到黑素帽的崩塌，黑素体分散于基底角质形成细胞里，形成一个高折射率的平面，并且迅速迁移到皮肤角质层然后脱落。治疗后第5天，IEMC下方出现一个新的皮肤角质层。

【治疗前黑色素分布的RCM图像。（a）晒斑色素沉着区域。（b）图（a）中所示晒斑的周围区域。来自黑色素帽（亮白色斑点）的背散射光在（a）中比在（b）中高。两幅图中的箭头指示的是真皮乳头。】

【第1次治疗后RCM图像随时间的变化。每张图片中显示了水平图像（上）和垂直图像（下），红色虚线表示垂直和水平图像中成像的相应平面，黄线表示表皮-真皮交界处。（a和b）在治疗前，可以看到表皮-基底层核上黑色素帽（亮白色斑点）的高反射。（c和d）治疗后第2天，在RCM垂直图像中观察到高反射层（箭头1）。（e和f）治疗后第5天，如垂直图像所示，高反射层迅速迁移到皮肤表面。此外，识别出另一个不同的反射层（箭头2）。（g和h）在第9天，在水平图像中观察到基底层有许多黑素细胞。（i和j）在第20天，基底层的反射强度增加，但看不到黑素细胞。】

【治疗前后RCM图像的对比。（a–c）三名受试者治疗前后的RCM图像。所有受试者的表皮-基底层中黑色素的反射率水平随着每次治疗而降低。】
从治疗前后的OCT图像可以看出，与对侧面部的正常皮肤相比，晒斑色素沉着处的表皮层OCT图像更厚。在第二次和第三次治疗后，表皮厚度逐渐恢复正常。在所有的照射后，正常皮肤的厚度都没有显著变化。OCT图像同样可以观察到表皮中的IEMC迅速向上迁移。

【晒斑表皮的OCT成像。（a–c）显示了三个受试者面部晒斑区域和正常皮肤区域的OCT图像。晒斑区域的表皮层比正常皮肤区域更厚。】

【第1次治疗后的OCT图像。红色箭头所指的是IEMC快速迁移到皮肤表面，表皮厚度在第5天变薄。】

【IEMC的电子显微镜成像。在晒斑皮肤表面脱落的IEMC中观察到许多黑素体。（a）IEMC中的黑色素体。（b）电镜图像构建的IEMC垂直截面图像。箭头1-3分别表示：角质层、黑素体和部分新合成的角质层。】
从本研究的结果可以得出，强脉冲光对色素性病变的光热分解机制包括促进角质形成细胞的快速分化，伴随着黑素体与坏死角质形成细胞一起向上转移，这导致黑素体在皮肤上清除表皮微痂时被消除，从而治疗皮肤浅表色素性病变。

二、强脉冲光治疗炎症后色素沉着
炎症后红斑（PIE）和炎症后色素沉着过度（PIH）是最常见的痤疮相关后遗症，PIE由毛细血管扩张和红斑丘疹组成，通常在炎性痤疮清除后出现，这些血管病变主要位于靠近皮肤表面的位置，由于该区域存在少量血管，因此外观呈红色。PIH表现为痤疮病变部位的局部或弥漫性棕色至灰棕色斑点，在PIE消退后最为明显。Xianglei Wu等人[2]研究了强脉冲光治疗痤疮相关PIE和PIH的有效性和安全性。

该研究共招募了60例痤疮后PIE和PIH患者，使用强脉冲光进行治疗，每次治疗时依次使用3个滤光片：640nm滤光片（能量密度8-12J/cm2，脉冲宽度30-35ms）、590nm滤光片（能量密度8-12J/cm2，脉冲宽度15-20ms）和560nm滤光片（能量密度6-10J/cm2，脉冲宽度12-15ms）。治疗次数为3-7次，间隔4-6周。在每次治疗前和最后一次治疗后6个月，使用整体美学改善量表GAIS评分、卡迪夫痤疮伤残指数CADI评分、红斑评估量表EAS评分和VISIA定量分析，对痤疮后PIE和PIH的强脉冲光治疗效果进行评价。

治疗完成后，GAIS评分显示60例受试者中有49例（81.7%）的红斑和色素沉着得到改善；CADI评分由治疗前的平均9分，降低至平均7分，改善显著；EAS评分也显著降低。

【治疗前和治疗后的照片显示面部PIE和PIH有所改善】

【CADI和EAS评分的变化，**p＜0.01】

在治疗前和随访结束时，用VISIA对面部红色区域和棕色斑点进行了定量分析。这两个特征在强脉冲光治疗后显示出显著改善（p＜0.01）。

【治疗前及随访结束时，VISIA图像对比】

 

【红色区域（a）和棕色斑点（b）评分，**p＜0.01】

三、总结

强脉冲光治疗仪基于选择性光热作用理论，使皮肤中的黑素体吸收光能后转化为热量，并发生裂解，迁移至表皮后排出体外，从而达到治疗色素性皮肤疾病的目的。治疗时通常根据患者皮肤类型和病变类型，选用560nm、590nm滤光片以及适宜的脉冲宽度、子脉冲个数、能量密度等参数，具有显著的治疗效果。