概述

1、毛发的解剖及生理学基础

毛发由露出表皮的毛干、表皮下方毛根和毛囊三部分组成。毛干由内至外为毛髓质、毛皮质和毛小皮3层。毛根被包裹在毛囊内，末端膨大呈球状，称为毛球。毛球中央内凹，连接毛囊真皮乳头，称为毛乳头，其含有丰富的毛细血管和神经组织，能够营养毛球，而且具有感觉功能。毛囊上部为漏斗部和峡部，下部为球部和茎部。毛囊由内至外分为内、外毛根鞘和结缔组织鞘三层。毛发一般分为毳毛、终毛和中间毛。毳毛短而细软，通常无髓无黑素；终毛长而粗硬，有髓及黑素 ；中间毛形态介于毳毛和终毛之间。

终毛毛球位于真皮与皮下组织之间，生长期可深至皮下组织，主要由未成熟的毛母质细胞组成，含有少量黑素细胞。毛母质细胞在毛乳头正上方规律、栅栏状排列，不断的产生新细胞，向上逐渐推移，一部分分化为毛干，另一部分向内毛根鞘分化。毛母质细胞新陈代谢旺盛，不受昼夜影响，更新迅速，通过细胞的不断分裂而完成毛发的生长。一般认为毛乳头和毛球的大小直接与其产生的毛发粗细有关。毛乳头可能与调节和控制毛囊生长周期的节奏，对毛囊的生长和稳定起十分重要的作用。如果毛乳头萎缩或受到破坏，毛发就会停止生长并逐渐脱落。

毛发的生长周期一般分为生长期、退行期和休止期。每个毛囊独立进行周期性变化，即使临近的毛囊也并不处于同一生长周期。毛发的生长和脱落是由毛囊从生长期到休止期的周期性变化决定的。此外，神经和多种激素（雄激素、生长激素、甲状腺素、肾上腺皮脂激素等）也参与了毛囊和毛发的生长调控。

2、多毛症的分类

多毛症是指终毛过度生长，包括上唇、下颏、耳朵、面颊、下腹部、后背、胸部和肢体近端等主要部位毛发过多 [1]，育龄期女性发病率为 5% ～ 10%，该病可能是雄激素过多的初始表现。

2.1 生理性多毛 

生理性多毛又叫特发性多毛，有明显的家族发病倾向。这部分患者可能没有内分泌及肿瘤等因素影响，血清中雄激素量也正常，但因毛囊对低水平的雄激素敏感，仍然可能发生多毛现象[2]。

2.2 代谢、内分泌疾病导致的病理性多毛 

最常见的内分泌疾病是多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS），占多毛症患者的 72% ～ 82%[3]。先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）关键特征是雄激素生成过多，＜ 5%的多毛症患者有肾上腺皮质增生，受累女性从围青春期起表现出多毛症，常伴有月经不规律或原发性闭经等症状 [4]。重度胰岛素抵抗综合征可刺激肾上腺和卵巢产生更多的雄激素，而高胰岛素血症又抑制肝脏合成性激素结合球蛋白，从而增加了血清总睾酮的浓度，导致患者出现多毛症 [5]。高催乳素血症、肢端肥大症和甲状腺功能减退症也是多毛症的原因，但较少见。雄激素分泌型肿瘤、卵巢卵泡膜细胞增生、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤和非恶性卵巢疾病等由于雄激素分泌过多，也通常伴有多毛症。

2.3 药物继发 

使用睾酮或脱氢表雄酮等雄激素类药物如达那唑，可能与多毛症的发病相关。常用的免疫抑制剂如环孢素其不良反应之一也是多毛症。其他药物还包括乙酰唑胺、西酞普兰、促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、甲氧氯普胺、甲基多巴、米诺地尔、

利血平、链霉素、丙戊酸钠和重金属等 [6]。

2.4 其他非内分泌疾病 

多毛症同样可发生在一些全身性疾病的患者中，包括卟啉病、神经性厌食症、营养不良、幼年型皮肌炎、结核病、甲状腺功能减退，甚至副肿瘤综合征等 [7]。

3、常用脱毛方法

常用暂时性脱毛方法有剃毛法、蜡脱毛法、镊取法、化学脱毛法等。这些方法简便快捷，患者可自行操作，缺点是毛发很快再生，无法达到永久祛除多余毛发的目的。此外，剃毛术操作不当可致外伤，蜡脱法有疼痛甚至烫伤的风险，脱毛膏的成分是巯基乙酸盐，对皮肤有一定刺激等。既往永久脱毛的方法有电解法（electriolysis）和热溶解法（thermolysis）。二者通过电极作用于毛囊使其被破坏，从而达到永久脱毛的效果，但操作繁琐、费时，患者疼痛，且有遗留瘢痕的风险，无法用于大面积脱毛。

强脉冲光（intense pulsed light，IPL）是一段特定波长的高能量非相干光。常用的输出波段为420～1200 nm。临床上用于脱毛的滤光片主要有560nm、590nm、645nm、695nm、755nm 等，通过可调脉宽，以脉冲方式释放能量可使靶组织持续升温，选择性光热作用于毛囊，使毛囊被破坏，达到脱毛目的。治疗时还配合使用透明冷凝胶，以降低表皮温度。强脉冲光的参数调整灵活，可根据肤色、毛囊大小及深浅不同而选择合适的治疗参数 [8]。术后一过性不良反应有治疗区域红斑、水肿、水疱、色素沉着 [9]。

4、激光脱毛的优势与常用设备

激光脱毛是基于选择性光热作用原理，激光穿透深达真皮，以毛囊和毛干中丰富的黑素为靶色基，选择性吸收激光后产生的热量瞬间造成毛囊局部的高温，热能从毛干传导到毛球外鞘的干细胞，破坏毛囊的生发层，从而达到破坏毛囊结构的目的。毛囊的热弛豫时间（thermal relaxation time，TRT）为40～100ms。目前研究认为生长期的毛乳头内血管神经和毛球中分化能力强的毛母质细胞（在毛乳头上方称为基质）以及毛囊隆突部的毛囊干细胞，是脱毛的三个重要目标组织。长脉宽激光的脉宽为毫秒级，对黑素产生的热弥散效应，是目前常用的一种有效安全的非侵入性脱毛方式。与传统脱毛方式相比，具有靶色基明确、操作可控、疼痛感轻、不易产生瘢痕等优势。使用参数进行脱毛时，每次约有15% ～30%毛发的毛囊被完全破坏从而达到脱毛。

激光波长选择需考虑激光穿透的深度和靶目标吸收的选择性两个因素。由于毛球的部位较深，要使用波长较长和穿透较深的激光。在可见光和部分红外波段中，激光穿透深度随波长的增加而增加，波长600～1100nm 的光谱可穿透至毛囊所在的深度，并被黑素所吸收，是理想的激光脱毛波长范围。目前常用的激光脱毛设备是半导体激光，波长主要有 800nm及810nm，其穿透较深，且黑素在这个波段吸收较好 [10]，可去除不同深度的毛发。半导体激光采用低能量多脉冲模式，既保证加热的同时，又能减轻痛感，减少热损伤造成的不良反应 [11]。长脉宽 755nm翠绿宝石激光，具有高能量、长脉宽、大光斑特点，穿透性强，在真皮中蓄积的能量较表皮中高，有对深肤色及亚洲人种较为安全 [11]。黑素对长脉宽 1064 nmNd:YAG 激光的吸收性较前两者低，但穿透更深、脉宽更长，可选择的能量密度范围大，适用于各种皮肤类型，尤其可安全用于肤色较深者的激光脱毛。目前市面上长脉宽 755nm 及 1064nm 激光多配备动态冷却系统（DCD），可起到保护表皮、减轻疼痛的作用，可降低热损伤造成的水疱、瘢痕等不良反应的发生率[12]。

激光脱毛的原理与操作方法

1、半导体激光脱毛

1.1 原理 

半导体激光是最常用的脱毛设备之一，波长位于800～810 nm，黑素吸收适中，穿透可深达毛囊，能安全用于Fitzpatrick皮肤分型Ⅱ～Ⅴ型皮肤的脱毛治疗[13]。

在脱毛治疗中，使用较低的能量密度、较长的作用时间有利于持续的热作用于干细胞，达到长期效果。在使用较低的能量治疗后即刻，表皮层和角质层结构正常，但在真皮浅层和毛干出现明显水肿，显示存在结构变化和炎症浸润 [14]，毛囊内空泡形成，出现与变性相关的嗜碱性团块，毛囊细胞极性改变，细胞结构难以识别 ；电镜的超微形态观察也显示毛囊细胞轻度水肿，部分伴有毛囊细胞分离。1 个月后，毛囊出现退化，表现为免疫组化染色毛囊细胞增殖细胞核抗原 PCNA（-），仅部分 p53（+）[15]。

目前半导体激光器主要分为 3 种 ：①采用治疗头低温、滑动式治疗模式（super hair removal，SHR，即冰点脱毛）；②负压吸引模式（light sheer duet，即真空脱毛）；③定点治疗模式。近年，由于半导体技术的发展，可以将不同波长的半导体激光整合到一台设备上同时输出激光，达到兼顾不同深度和直径的毛囊治疗的效果，如将755nm、810 nm、1064nm 波长的激光整合到同一台半导体激光器中 [16]，采用滑动式治疗。也有针对较深肤色，将 810nm、940 nm、1064nm 波长的激光整合在一起 [17]，采用盖章式治疗。相关研究刚刚开始，还有待更多的临床和基础研究验证。

1.2 方法、操作步骤及疗程 

半导体激光脱毛治疗应根据患者皮肤和毛发的颜色调整治疗参数，治疗终点为毛囊轻度水肿或局部轻度充血。肤色浅、毛发颜色深，则可选择中等偏高的能量、较窄的脉宽。如果肤色浅、毛发颜色浅，选择较高的能量、较窄的脉宽。如果肤色深，毛发颜色深，则可选择较低的能量、较宽的脉宽。此外，毛发越粗，脉宽也要越宽。疗程间隔通常是4～6周，6次左右可以祛除80%的毛发。

操作步骤 ：① SHR 治疗模式（冰点脱毛）：常用能量密度 5 ～ 10 J/cm²、脉宽 20 ms、频率 10 Hz。外涂医用冷凝胶，治疗以一定速度移动治疗头，将手具头垂直紧压在皮面上，并在治疗区域内反复做“之”字形的连续滑动，或“一”字形的单遍滑动。②负压吸引模式（真空脱毛）：常用能量密度 5 ～ 11 J/cm²，脉冲宽度 30 ～ 100 ms。在治疗部位顺序治疗，激光照射光斑重叠率 20% ～ 30%，仅治疗一遍。③盖章模式：常用能量密度 10 ～ 60 J/cm²，脉冲宽度 5 ～ 100ms，参数可调整范围较大，注意术前测试。治疗前涂抹薄层藕合凝胶，治疗时盖章式顺序治疗一遍，光斑间尽量不重叠。

2、紫翠玉激光（长脉宽）脱毛

2.1 原理 

紫翠玉激光（长脉宽）脱毛是最有效的激光脱毛设备之一，目前临床应用较多。毛囊组织黑素选择性吸收能量后，短时间内急剧升温，导致毛囊组织的变性、萎缩、破坏，从而达到去除毛发的目的。每次激光治疗后15%～30%的毛囊将被完全破坏[18]，但对白色、金色或灰色的毛发无效，对于一些红色毛发也无法达到理想效果。紫翠玉激光的脱毛效果与半导体激光无明显差异 [19]，但因为其表皮黑素竞争较少，产生色素沉着或烧灼感的危险性较低，故对于Ⅳ型皮肤推荐选择紫翠玉激光 [20]。主要的不良反应包括红斑、水肿、色素沉着等，其发生与表皮黑素竞争吸收激光能量相关。使用冷却系统不仅可以减轻治疗时疼痛，还可以保护表皮，避免炎症及炎症后色素沉着的发生 [21]。

目 前 有 多 种 可 用 的 紫 翠 玉 激 光 器， 其 中Ultrawave Ⅱ ～ Ⅲ、GentleMax Pro 组合有 755nm和 1064nm 两种波长，适合各种皮肤类型的患者。GentleLase、GentleMax Pro 均配备了动态冷却系统（DCD）保护表皮。Apogee 激光脉宽范围 0.5 ～ 300ms，能量密度高达 50 J/cm²，采用空气冷却或接触冷却进行表皮保护。Epicare 装有一个辅助记录诊断、治疗方案的 SmartScreen 软件包。而 Epitouch Alex 则配有扫描器选项。

2.2 方法、操作步骤及疗程 

长脉宽755 nm紫翠玉激光脱毛推荐的一般治疗参数为光斑直径12～18mm、脉宽3mm，能量密度6～14 J/cm²。其中，唇毛及上肢使用相对较低的能量密度即可，腋窝需达10～15J/cm²。每次治疗间隔时间4～6周，总治疗次数4～6次。配备DCD的紫翠玉激光器能够在12～15 mm光斑尺寸下提供相对较高能量密度，是一种安全且高效的设备[22]。医生根据患者的皮肤类型（Fitzpatrick 分型）、皮肤状态及治疗部位等选择合适的参数。治疗时测距仪应与皮肤水平接触，手柄与皮肤表面成90°角，激光脉冲需重叠20%～30%，完全覆盖脱毛区域。

3、Nd:YAG激光（长脉宽）脱毛

3.1 原理 

长脉宽 1064 nm Nd: YAG 激光脱毛的原理及优势如下 ：①穿透深 ；②穿透率高。吸收光谱表明，该波长在 1.0 μm 处，皮肤发色靶基（黑素和血红蛋白）相对吸收率低，1064 nm 波长能量不被靶基吸收，可增强在组织中的穿透率，表皮层色素吸收率低，不良反应更少，对深色皮肤（Ⅳ～Ⅵ型）治疗可以耐受更高的激光能量，并发症少。长脉宽 1064nm Nd:YAG 激光是长脉宽 1064nm Nd:YAG 激光获得了美国食品和药品管理局（FDA）的早期批准A) 批准用于脱毛的激光器，已被证实安全有效 [23]。

3.2 方法、操作步骤及疗程 

根据患者的肤色、毛发颜色、部位及耐受程度，选择激光治疗参数，光斑及频率相对固定为10～12mm，2～4Hz，主要设置能量密度及脉宽。能量密度可调范围为20～100J/cm²，多选择30～60 J/cm²。可先在耳后、上臂内侧等处做测试光斑，如果无明显红肿等反应，增加10%能量密度进行治疗。根据Fitzpatrick皮肤分型选择脉宽，分别为10ms（Ⅰ/Ⅱ型）、20 ms（Ⅲ/Ⅳ型）、30ms（Ⅴ/Ⅵ型）。3次治疗，治疗间隔4～6周，6个月后评估，面部毛发平均减少41%～46%，躯干减少48%～53%，未见瘢痕形成[24,25]。

有学者提供不同部位脱毛参数的参考 ：腋毛和比基尼区毛，光斑 5 mm，脉宽 50 ms，能量为 50、80或 100 J/cm²，无明显不良反应 [26]。唇毛 40 ～ 50 J/cm²，10 ～ 15 ms ；四肢及躯干50～ 60J/cm²，20 ms ；发际40 ～ 45 J/cm²，30 ms。

激光脱毛的适应证及禁忌证

1、适应证

先天性多毛症，如色素性毛表皮痣、脊柱裂等[27,28]；获得性多毛症，如多囊卵巢综合征、长期大量服用糖皮质激素的患者 [29] 和为了美观要求脱毛的健康人群。

2、禁忌证[30]

2.1 绝对禁忌证 

①不切实际的预期 ；②一般状况差，精神病患者或情绪不稳定者，或免疫缺陷性疾病患者 ；③妊娠和哺乳期 ；④光过敏病史 ；⑤皮肤敏感状态，如脱毛部位患有接触性皮炎、湿疹等过敏性皮肤病或活动性单纯疱疹、脓疱疮等感染性皮肤病，或未愈合的创面。

2.2 相对禁忌证 

① 6 周内接受过蜜蜡、物理拔除、化学剂及其他形式（各种类型）脱毛的患者 ；② Fitzpatrick 皮肤分型为Ⅴ型和Ⅵ型的未成年（＜ 18岁）患者。

激光脱毛的疗效与影响因素

1、毛发对脱毛疗效的影响

1.1 毛发质地与脱毛效果的关系 

患者皮肤的光学特性和毛发颜色是影响激光脱毛效果的重要因素之一，激光无法分辨毛囊和表皮中的黑素，因此肤色较白、毛发颜色深的患者激光脱毛效果比较好，肤色较深和有白色或棕色毛发的患者激光脱毛效果差 [31]。其次，毛发直径越大，吸收的能量越高，脱毛效果越好。

1.2 毛发生长周期与脱毛效果的关系 

毛发的生长周期分为生长期、休止期、退行期，只有生长期的毛发因为含有较多的黑素，易被激光破坏 [32,33]。因此激光脱毛需要多次治疗才能达到满意效果。不同毛发的生长周期不同，生长期越长，脱毛间隔越短，脱毛效果越好。

2、部位对脱毛疗效的影响

在任何时间点，几乎都有 10% ～ 15% 的毛发可能处于退行期或休止期 [34]。有研究表明，阴毛的平均脱毛间隔时间为 60 d，而男性胡须和发际线约30d，其余部位多在40～50d[35]。不同解剖部位毛发的生长期 / 休止期的毛发比率存在差异，因此其对激光脱毛治疗响应率可能存在差异。一般认为腋窝和腰带区域的效果比腿部、手臂和胸部更好 [34]。毛发部位对脱毛效果的影响还因不同部位毛发的性状不同而有所不同，如毛干粗黑的腋窝与毛发细软的上唇毛发相比，需要激光治疗的次数就相对较少。部分毛发受激素水平的影响很明显，这也意味着可能需要更多的治疗次数，如男性络腮胡。腋窝、发际一般需要治疗3～6次，间隔4～6周；四肢、躯干治疗3～8次，间隔 4 ～ 6 周；唇毛、腮毛治疗 5～8次，间隔 4～6周。

3、激光设备对脱毛疗效的影响

红宝石激光（波长 694 nm）对浅色皮肤的深色毛发效果好（皮肤类型 I ～ III）[36]；翠绿宝石激光（波长 755 nm）更适合于皮肤类型Ⅰ～Ⅲ 型皮肤和浅色毛发 [37]。对肤色较深的皮肤，长脉宽半导体激光（810nm）和长脉宽 Nd: YAG 激光（1064 nm）是选择 [38]。

长脉宽半导体激光与翠绿宝石激光相比，疗效没有显著差异，后者脉宽相对更短，相比之下，更适合于细绒毛的治疗 [39]。而长脉宽 Nd: YAG 激光（1064nm）在真皮中的穿透更好，对表皮损伤更小，表皮黑素竞争性吸收比较小，适合于所有类型的皮肤 [40]，尤其是在深色皮肤中（皮肤类型Ⅳ～Ⅵ），被认为是深色皮肤患者脱毛的激光 [41]。

总体来讲，激光脱毛治疗的效果取决于激光波长、能量、光斑大小、治疗次数和个体因素（例如皮肤类型、毛发类型和激素水平）等。

激光脱毛的并发症与术后护理

1、激光脱毛术后正常反应及护理

激光脱毛术后局部皮肤会出现疼痛、红斑、毛囊周围水肿等反应 [42]，属于正常的治疗反应，症状其程度与治疗能量成正比，红斑及毛囊周围水肿持续 2 ～ 7d 可自行消退。术前、术中及术后的皮肤表面冷却可以缓解疼痛 ；术后即刻冷敷，必要时外用糖皮质激素霜剂或软膏 [43] 有助于减轻红斑及水肿反应。为避免刺激局部皮肤，脱毛术后 1 周内应尽量避免使用化学性洗涤用品，清洗时应避免水温过高，术后治疗区应防晒、保湿。

2、并发症及处理

激光脱毛总体而言是安全的，但术后并发症也时有发生，多与能量密度过大、肤色深、治疗后皮肤护理不当有关。最常见的不良反应是色素改变，包括色素沉着和色素减退，这些变化通常是短暂的，一般持续 6 ～ 9 个月，随着时间的推移而改善，也可能发生永久性色素减退。外用褪色剂（如氢醌）、口服氨甲环酸、防晒、保湿可改善色素沉着。外用钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司、吡美莫司），有助于加快色素减退的恢复。瘢痕是一种罕见的不良反应，使用过高的能量或术后继发严重感染时可能发生。偶有患者激光脱毛后，反而诱导毛发生长的报道，即反常性毛发刺激生长。这种情况更常见于皮肤类型Ⅲ～Ⅵ的深肤色、雄激素水平异常的女性患者。因此，对这类患者临床治疗时应避免使用亚治疗能量，同时术前做好患者筛选。网状青斑、荨麻疹等并发症也有个案报道，前者无需特殊处理，后者可以口服抗组胺药予以改善。

芙迈蕾

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